Boule de Neige école française

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«BOULE DE NEIGE » ECOLE FRANCAISE DU SAMEDI

Roehampton University, Roehampton Lane

[email protected]

Monica BAYLE

07915444073

FICHE D’INSCRIPTION / APPLICATION FORM

  • Nom et prénom de l’élève / Pupil’s name and surname : ______________________________________________
  • Date de naissance / Date of birth : ________________________________________________________________
  • Adresse domicile / Home address : _______________________________________________________________
  • Téléphone domicile / Home phone number : _______________________________________________________
  • Ecole et classe de semaine / Week school and form : ________________________________________________
  • Renseignements médicaux, si besoin / Medical details, if any : ________________________________________

  • Nom et prénom du père/tuteur / Father’s name and surname :_________________________________________
  • Profession et lieu travail / Occupation and location :__________________________________________________
  • Téléphone portable / Mobile phone :______________________________________________________________
  • Adresse postale / Postal Address : ________________________________________________________________
  • Nom et prénom de la mère/tutrice / Mother’s name and surname :______________________________________
  • Profession et lieu de travail / Occupation and location :________________________________________________
  • Téléphone portable / Mobile phone :_______________________________________________________________
  • Adresse postale / Postal Address :_________________________________________________________________
  • Téléphone d’urgence et nom de la personne à contacter / Emergency contact :___________________________
  • Autorisation de photographier l’enfant dans le but de ses activités (les photos peuvent être publiées sur le site web) / Authorisation to take pictures of the child; may be published on the website: OUI/NON_YES/NO
  • J’ai pris connaissance des conditions d’admission mentionnées sur notre site et je m’y conforme / I have read and I agree to the admission conditions mentionned on our website.

DATE : _____________ Signature du père / Father’s signature : Signature de la mère / Mother’s signature :

                                       ________________________________       _________________________________